汗证是指以汗出异常为主要表现的一种病证，临床有自汗和盗汗、冷汗和热汗、内伤汗出和外感汗出、全身汗出和局部汗出之分，且引起汗证的病因错综复杂，如外感六淫、内生湿热、饮食不节、起居失常、七情所伤、劳逸过度，或误用升散、辛温、攻伐之药，均可导致汗证。今天通过两则医案为大家讲明白“冷汗”和“热汗”的区别。
医案一：
刘某，女，71岁，7月28日来就诊，就诊时身穿长衣长裤，头戴一帽，患者出汗异常3年余，加重1月，四肢冰凉，全身乏力，自汗出，尤以头部为重，汗出清冷如水，怕风，伴心悸、胸闷，偶有头晕，纳可，眠差，入睡困难，大便不成型，小便频数，舌淡苔白腻，脉沉细。
按语：7月28日正值中伏，是一年中最热的时候，也是人体阳气最旺的时候，而我们这位老年患者身着长衣长裤，还戴着帽子，身上却是凉的，说明她阳气极弱，结合其他症状和舌脉，我们辨证为阳气虚弱型自汗证。
方用“四逆汤合桂枝加龙骨牡蛎汤”加减，具体方药如下：
桂枝15g、制附子（先煎）3g、干姜15g、炙甘草6g、煅龙骨（先煎）30g、煅牡蛎（先煎）30g、山萸肉30g
《素问·生气通天论》曰：“阳者，卫外而为固也。”阳气有固摄肌表、温煦肌肤的作用，阳气不足，固摄失常，会导致津液外泄，化汗而出。《类证治裁》云:“汗出如水，此阳被汗散，发泄在外，而不归元。”阳虚时出的汗是清冷如水的，因阳气不足，不能温煦所致。患者汗出异常已3年余，久汗伤阳气，汗为阳气之贼，气随汗泄，汗出日久阳气愈虚，而阳虚不能固摄肌表，又会加重汗出，从而形成一种恶性循环，致患者越发虚弱。此时必须温补阳气，予四逆汤合桂枝加龙骨牡蛎汤加减以回阳扶正、益气固汗。四逆汤温里驱寒，桂枝加龙骨牡蛎汤调和营卫、温经复阳、固表止汗。山萸肉既有收敛之功，又有滋补肝肾阴之效，《景岳全书》中所言：“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助，而生化无穷。”于补阳药中加入滋阴之品，更能助其药力，达到一加一大于二的效果。
医案二：
张某，男，36岁，8月4日来就诊时我们看到患者不停地在擦汗，患者自诉从小出汗就比别人多，尤以头部汗出为重，活动后及吃饭时大汗淋漓不止，且汗出黏腻，浑身燥热，纳眠尚可，伴大便干，小便黄，口干口苦，舌红苔黄厚腻，脉滑数。
按语：这位患者汗出黏腻如油，我们辨证为阳明湿热型自汗证，治宜清泻里热、化湿清利，方选三仁三叶白虎汤加减，具体方药如下：
薏苡仁30g、炒苦杏仁6g、白蔻仁（后下）6g、荷叶30g、桑叶（后下）30g、淡竹叶10g、石膏30g、知母10g、芦根10g、大黄（后下）3g
患者壮年男性，体型肥胖，平素喜食辛辣食物，且喜饮酒，以致湿热较重，湿热困阻中焦，迫汗外溢，湿性粘滞，湿热之邪留恋气分，郁蒸于表，故见汗出黏腻不爽，阳明热盛不解，故见吃饭时汗证加重，大便干、小便黄、口干苦等症状皆属热象。此时必须清热祛湿，用三仁三叶白虎汤加减以清泻里热、化湿清利。方中杏仁宣通肺气，主化上焦湿邪；白蔻仁化湿行气温中，以除中焦湿邪；薏苡仁利水渗湿、健脾清热，主利下焦湿邪同时兼顾清化中焦之湿邪；淡竹叶加强利湿清热之功，使热从小便而去；荷叶芳香化湿的同时醒脾，增强脾的运化水湿之功，桑叶清热的同时又有止汗之神效，再加白虎汤之石膏、知母清泻阳明实热；芦根除胃热、降伏火的同时解决了患者口干渴的问题；最后加入3g大黄既可解决患者大便干的问题，又给邪热以出路，加强全方清泻里热之功。
纵观两位患者，同样在中伏天，皆以出汗异常来就诊，并且都是以头部汗出为重，一个因阳虚不敛，而致汗液外漏；一个因湿热蕴蒸，迫津外泄，二者辨证不同，用药方案不同，却都取得了不错的效果，这提示我们，临床上用药一定要先辨证后施治。在协调阴阳，调和营卫的治则指导下，宜分虚实、辨主次。虚则补，实则泻，或补泻兼施，或标本兼顾，在谨遵总的病机治则基础上辨证论治，才能取得理想的临床疗效。
