中青年女性发现不明原因的高血压,需要特别 [复制链接]

有些中青年女性患者，出现不明原因的高血压，需要特别警惕今天通过下面病例介绍的这个特殊疾病。

1.初诊

患者是40岁年轻女性，半年前无明显诱因出现头晕、心悸伴出汗，不合并有头痛、胸闷、胸痛等不适，医院，初测血压就高达/mmHg，心电图没有明显异常，医生开了口服降压药物后，血压仍波动于-/-mmHg。患者在一次情绪激动后再次出现心悸出汗，伴面色苍白、恶心呕吐，无胸闷胸痛，症状持续不缓解，医院急诊就诊。患者就诊后测量左上肢血压/90mmHg，右上肢血压/95mmHg，急诊医生安排了血常规、血生化、超声心动图和头颅CT都没有发现明显异常，医生就将降压药物加量，让患者口服硝苯地平控释片30mg每日2次、厄贝沙坦mg每日2次降压治疗。

但1月之后患者血压控制仍不满意，在我院门诊做了动态血压监测，提示全天平均血压/85mmHg，白天平均血压/89mmHg，夜间平均血压/76mmHg。肾脏超声发现左侧肾区及附近没有探及正常的肾脏回声，其余均未见明显异常。医生考虑患者为青年女性，联合使用了多种降压药物血压还控制不好，因此考虑患者并非普通的高血压病，而是存在特殊的“继发性高血压”可能，为了进一步明确诊断患者收入病房继续治疗。

2.入院

继发性高血压”是相对于“原发性高血压”而言的一个诊断，指的是存在明确的引起高血压的基础疾病，而不像大部分原发性高血压一样，找不到某个具体的引起血压升高的原因。

入院后我们给患者完善了各项继发性高血压的筛查，包括卧、立位血浆肾素、醛固酮以及醛固酮/肾素比值，皮质醇节律及小剂量地米抑制试验，血、尿儿茶酚胺及代谢产物等检查，结果均无异常，排除了常见的内分泌性继发高血压如嗜铬细胞瘤和醛固酮增多症。但医生发现患者的炎症指标明显升高：血沉88mm/h，C反应蛋白25mg/L。尤其是全主动脉的CT成像发现左颈总动脉自开口闭塞，左锁骨下动脉起始部狭窄近50%，左肾动脉极细小，左肾萎缩。进一步检查发现患者左肾几乎无功能。综合患者的炎症指标升高，以及CT发现的外周动脉狭窄，高血压的病因就很明确了，考虑为“大动脉炎”导致的继发性高血压。

通常情况下如果肾功能还保留，我们会考虑通过介入或外科的方法改善肾血管的狭窄，延缓肾功能恶化。但是由于本患者的左肾已经萎缩无功能，已经没有必要介入干预左肾动脉。治疗上予泼尼松50mg每日1次并规律减量，吗替麦考酚酯0.5g每日2次治疗原发病大动脉炎，同时联用特拉唑嗪2mg每日1次、硝苯地平缓释片20mg每日2次、卡维地洛12.5mg每日2次降压治疗，患者出院后规律监测血压，维持于-/90-95mmHg左右。

3.感悟

大动脉炎是一种主动脉及其主要分支的慢性、进行性、非特异性炎性疾病。本病多发于年轻女性，发病机制尚不清楚，多认为与自身免疫、感染、遗传因素有关。临床上根据受累血管部位分为头臂动脉型、胸腹主动脉型、广泛型和肺动脉型。病变并可累及血管全层，由于血管内膜增厚，导致管腔狭窄或闭塞。诊断上采用年美国风湿病学会的分类标准∶①发病年龄≤40岁；②肢体间歇性运动障碍：活动时1个或多个肢体出现逐渐加重的乏力和肌肉不适，尤以上肢明显；③肱动脉搏动减弱：一侧或双侧肱动脉搏动减弱；④双侧上肢收缩压差10mmHg；⑤锁骨下动脉或主动脉杂音；⑥血管造影异常：主动脉一级分支或上下肢近端的大动脉狭窄或闭塞，病变常为局灶或节段性，且排除动脉硬化、纤维肌发育不良或类似原因引起。符合上述6项中的3项者可诊断本病。此诊断标准的敏感性和特异性分别是90.5%和97.8%。

大动脉炎是继发性高血压的少见病因，常可累及全身血管，早期发现、早期治疗是改善预后的关键，对于不明原因的高血压，尤其是年轻女性出现发热乏力，伴有血压升高患者，应警惕大动脉炎的可能，尽早完善相关检查，并及时给予有针对性的治疗。治疗上应该以内科药物治疗为基础，在疾病的早期药物治疗是非常必要而且有效的，常用的药物有糖皮质激素和免疫抑制剂，如环磷酰胺、甲氨蝶呤和硫唑嘌呤等。对高血压患者应积极控制血压，常需要两种以上药物联用。介入或外科手术主要用于解决严重的肾血管性高血压及脑缺血。