北京治湿疹最好医院 http://m.39.net/pf/a_8814564.html丁甘仁(～年)，近代医学大家，《丁甘仁医案》8卷是丁氏留给我们医学后人的宝贵遗产。丁一谔，上海中医院内科主任医师，是丁氏丁甘仁嫡传四世孙；丁氏家族目前唯一在华行医的后人。美国加州中医药大学客座教授、博士生导师；美国佛罗里达州大西洋中医学院客座教授、博士生导师；常州孟河医学传承学会副会长；浦东新区中医药协会孟河丁氏学派分会名誉会长；国家药监局新药评审委员会委员。笔者有幸跟师学习，受益匪浅。现将收集整理的丁甘仁以及其门人对于咳嗽治疗的十三种分类，以及其临证治疗特点和经验总结如下。
1中医对咳嗽的认识?
《素问·咳论》曰：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”，提出了咳嗽的主病之脏在肺，亦与肝、脾、肾、心、胃腑等密切相关。隋·巢元方在《诸病源候论》中提到：“十种咳嗽，风咳为首……一曰风咳，欲语因咳，言不得竟是也。”明·秦景明《症因脉治》中亦有“伤风咳嗽，即咳嗽的一种，又称“风嗽”。《医学三字经》言：“咳嗽不止肺，而不离乎于肺也”。
近来，黄卡荣、孙惠华等许多专家学者挖掘古代文献并总结发挥:在中医药治疗慢性咳嗽时谈到“五脏六腑论治”；晁恩祥创立了从“风”论治咳嗽的学术观点；年的中医专家共识亦从不同的方面对咳嗽的中医诊疗进行了规范。
丁氏认为，凡外感、内伤等各种原因导致肺失宣降而气上逆的，均可发为咳嗽。外感咳嗽多兼表证，宜宣肺祛邪。如“无风不咳,无痰不嗽。”是丁氏对外感咳嗽病因的认识。内伤咳嗽，宜详察病机，兼治诸脏。临证中要注意咳嗽的新、久、虚、实。
2?丁氏内科治疗咳嗽医案分类
历代诸家治咳方法不一，现将收集整理的丁氏及其门人对于咳嗽医案的十三种分类介绍如下。
2．1祛风化痰法：此治风邪袭肺，咳嗽痰多之法。风性轻扬，易犯上焦，多袭口鼻，邪合于肺，引起咳嗽。如丁案，患者戴某，外感风邪，引动湿痰，逗留肺胃，咳嗽气逆又发。舌苔白腻，脉象浮滑。丁氏拟疏风化痰、宣肺和胃方。如秦案，患者体素多湿多痰，风邪侵袭郁于肺胃，以致宣化无权，咳嗽痰多，行动汗出，时有形寒，脉滑。治疗以疏风宣肺为主，并治痰湿蕴结，拟以祛风宣肺辅以化痰，用药以蝉蜕，宣在表之风，前胡、大力子祛风，杏仁、紫菀宣肺祛痰，贝母消痰润肺，半夏燥湿化痰，橘红、竹茹、地枯萝利水消湿、化积滞，冬瓜子清肺、化痰。
2．2?祛风清宣法：此治风邪束肺，郁而发热之法。临床患者因感受外邪，风邪外束，肺气郁遏不宣，治以轻味清解。如丁案，患者李某咳嗽较轻，腰背酸痛渐见，胸闷不舒，舌薄腻，脉濡数。丁氏认为，此为风邪痰热留恋，宜先拟祛风清宣法治之，再拟清肺而化痰热。可用蝉衣、桑叶疏泄风邪，大贝母、牛蒡子可化风痰以止咳，桔梗、杏仁宣肺气以止咳，橘红、竹茹化顽痰以止咳，生梨润肺以止咳。
2．3?清燥宣肺法：燥邪犯肺以清燥润肺之法治之。如丁氏门人秦伯未案，患者盛某，喉痒咳嗽，痰多，咯吐不爽，胸部掣痛，头胀，脉象滑数，舌红有裂纹。此为内燥之邪挟痰阻肺，清肃之令失司，治以清燥宣肺之法。要用桑叶、蝉衣、前胡祛风清热，大力子、贝母、竹茹、杏仁化痰止咳，连翘清热，瓜蒌仁清热化痰，安南子（胖大海）利咽开音，冬瓜子化痰利水。
2．4开肺清音法：此治肺气壅塞，咳痰不爽，音声不扬之法。外邪袭肺，气道受遏，肺气壅塞，以致肺实不鸣。如章某，患者咳呛，引起失音与咽痛；其苔白，微恶寒。丁氏认为，患者失音，咽痛等由肺受风寒，咳呛所引起，苔白，微恶寒，病仍在表，故以疏散风寒，宣通肺气为治。另患者陈某，风寒包热于肺，肺气不宣，咳嗽声不扬，舌质红，苔黄腻。丁氏认为，肺位最高，上焦之所如羽非轻不举，宜轻清以宣扬之。方用蝉衣、凤凰衣、射干清咽扬音；胖大海化痰扬音；桔梗开肺扬音；杏仁、马兜铃降气；桔梗、贝母、竹茹、牛蒡子化痰止咳；桑叶散风清热；赤茯苓渗湿。若肺气开，风痰降，音声自扬。
2．5清热补肺法：此治肺热上盛，损伤血络，而致咳嗽吐血之法。如秦伯未案，患者全某，嗽痰内挟有血丝，头晕胸闷，脉形濡数，舌苔黄腻中剥。肺脏蓄热阳络不固，治以清金宁络，急则治其标，用药以象贝母，侧柏炭，仙鹤草，白茅根，黄郁金等清热止血为主，肃肺化痰。参考《丁甘仁医书二种》中指出：郁金本入血分之气药，其治吐血者，因血之上行，皆属火炎，此能降气，气降则火降，而性又入血，故能导血归经，所以这里用到的是黄郁金。二诊、三诊，患者肺受热灼，气阴必伤，故加了多味益气养阴药：北沙参、麦冬、冬虫草、百合、天花粉等补气养阴。
2．6平肝肃肺法：此法治疗肝气郁结化火犯肺，导致肺气不展，宣肃无权之证，临证予以疏肝解郁，平肝泻肺之法。如秦伯未案，患者徐某，两胁刺痛，咳稀痰少，心悸，脉弦。拟以平肝肃肺法治之。药用白芍、当归养血柔肝，橘红、橘络、丝瓜络通利脉络，金佛草散寒，杏仁、竹沥半夏化痰止咳，枳壳行气，野蔷薇花清热活血，乳香没药活血止痛，瓦楞子消瘀散痰，制酸止痛。
2．7?肃肺降气法：此为治疗肺气上逆致咳之法。《景岳全书·咳嗽》日：“咳证虽多，无非肺病”。因肺主气，司呼吸，上连气道、喉咙、开窍于鼻，外合皮毛，内为五脏华盖，其气贯百脉而通他脏，不耐寒热，称为“娇脏”，易受内、外之邪侵袭而为病，病则宣肃失常，肺气上逆，发为咳嗽。如丁案，患者沈某，咳嗽痰多气急，胸闷心悸，胁肋牵痛，舌根剥落，苔薄腻，脉弦小而滑。丁氏认为，痰饮留恋，肺失肃降，津液凝滞生痰，拟以顺气化痰肃肺和胃。用苏子、杏仁、旋复花、代赭石降气；半夏、橘红化痰；枇杷叶、冬瓜子顺气化痰；紫菀、款冬润肺止咳；鹅管石降逆止咳；茯苓、苡仁化湿。如丁氏门人章次公对现代医学的急性气管炎所致咳嗽，常用祛风清热、祛痰镇咳以肃降肺气的方法。祛风用牛蒡，清热用射干、知母之类；祛痰镇咳则常用白前、紫菀、桔梗、贝母、杏仁、桑皮、旋覆花等药。
2．8降气纳气法：此治肺肾两亏，气不摄纳而喘咳之法。肺为气之主，肾为气之根。若肾元亏损，气失摄纳，则上逆为咳嗽气喘。如丁案，患者赵某，正青年，劳心耗津，肾虚冲气上升，肺虚痰热留恋，气逆上升并咳嗽，已数月之久，脉细弱，急宜清上实下，更宜节欲减轻劳动。丁氏用*参、茯神益气；补骨脂、胡桃肉补肾；干姜温中；五味子敛肺气；牡蛎祛痰止咳；苏子、杏仁、旋复花等降气止咳；半夏、橘红、贝母化痰；枇杷叶顺气止咳；都气丸益肾敛肺。患者蔡某，肾命门火衰，水饮上凌于肺，咳逆喘息，不能平卧，两脚浮肿，渐及下腹，脉弦，苔白滑。丁氏初用温肾纳气，继以小青龙汤，疗效显著。
2．9?温润辛金法：此法用于治疗久咳、寒咳、干咳等导致的肺寒或肺燥症。一般可见患者咳嗽缠绵，病程长。《内经》曰：“形寒饮冷则伤肺”，肺脏是喜温而恶寒的，辛入肺，辛温宣肺气，则肺邪自解。又肺亦恶燥，燥则肺叶上举而咳逆，甘润可使肺叶不举，肺气自降，清肃之令得行，治节之用自顺矣。如患者郭某，咳嗽气逆已久，胃纳不香，苔薄脉濡。故拟以温润辛金，和胃畅中以治之。可用紫苑、百部、款冬作为温润宣肺，杏仁润肺而止咳，陈皮和胃化痰。
2．10温药和解法：此为温解肺寒咳嗽之法。寒咳冬季多发，其他季节间或有之。每因骤感风寒，邪袭皮毛，内合于肺，清肃之令不行，发为咳嗽。《症因脉治·伤寒咳嗽》曰：“伤寒咳嗽，因时令寒邪袭皮毛，内入于肺，不得外伸。”如丁案，患者程某，劳伤卫阳不固，肺受风邪，咳嗽已数月，汗多怯冷，形瘦力疲，脉濡滑，舌淡白无苔，虑其成肺痨，《经》云：痨在温，虚在补。丁氏特拟黄芪建中汤加减，药用五味子、干姜温肺；白术、炙甘草、大枣温脾；桂枝和营；半夏、橘红、杏仁、浙贝母化痰；紫菀、款冬泄肺止嗽；茯苓、桂枝化湿。临床效果显著。如章次公案，患者男，素体阳虚，重受风寒而咳，身半以下，其痛如刺；热虽不高，合目有迷蒙状。而脉沉细，虚象也。故以麻黄辛温散表邪；附子温阳强心；炙草益气扶正；归、芍和营养血而缓麻、附之辛燥；再加紫菀、款冬、远志以化痰止咳。
2．11扶土化痰法：此治湿邪壅盛咳嗽之法。脾虚失运则精微不化，痰湿内生，上壅于肺，脾气虚衰，肺气亦馁，致成咳嗽。如丁案，患者蔡某，咳嗽气急，较前略减，大便溏薄，舌薄腻，脉濡滑。丁氏认为，伏风痰热留恋于肺，肺失肃降之令，脾虚肝旺气滞难化，拟以运脾肃肺，和中化滞之法。再如丁案，患者陈某，肺脾二虚，肃运无权，咳嗽气急，大便溏薄，纳谷减少，形瘦色萎，舌薄腻，脉濡小，当拟运脾肃肺而化痰湿。用药白术、怀山药扶土以化湿；炙甘草、大枣扶土以安中；茯神、薏苡仁淡渗利湿；谷芽和胃，安扶中土；再用半夏、象贝、橘红、杏仁助之，共奏化痰之功。
2．12培土生金法：此治咳嗽日久，脾土渐虚之法。如秦伯未案，患者咳嗽痰少，偶因劳顿肛门下坠，夜寐艰难，脉象濡软。故认为，此患者脾阳虚衰而气陷无力升举，肺气不宣所致，故拟以培土生金法，用药以*参、苡米健脾益气，玄参滋阴降火，丹参凉血安神，龙齿、茯神镇惊清热安神，夜交藤养心安神，麦冬、款冬、杏仁养阴化痰，用荷蒂取其升举之意，用于升阳举陷。另有丁案，患者竺某，咳嗽延今未减，纳少便溏，肌肉渐弱，虑为肺病及脾，上损及中之象，肺痨根萌已著，清肺无益，专培中土。方用*参、山药、於术、茯神以益气健脾；谷芽、糯稻根须开醒胃气；橘红、贝母化痰；杏仁、冬瓜子顺气化痰：佩兰芳香化湿。
2．13补肾健脾法：此法用于肺肾两虚之咳嗽。脾为生痰之源，脾运健，则痰浊自然不生；肾主水，主一身津液，肾气充，则肾水不致上泛。如丁氏爱徒程门雪医案收录，患者陆某，痰有咸味而黏厚，苔白腻。认为痰有咸味，属于肾虚，肾水不摄，津液上泛。舌苔白腻，痰黏厚，又为脾胃有湿。治疗用二陈汤健脾燥湿，归、地滋补肾阴。更以牛膝、茯苓之类，导脾湿以下行。
3?丁氏内科治疗咳嗽临证特点浅析
3.1临诊强调“和”,“缓”。崇尚先贤遗风，注重中医的整体观点。“和”不是简单的避免猛峻之剂，而更重要是强调天人合一，要机体内部的协调、平衡,“缓”则无急切之功。在疏散外邪的同时，注重兼顾夹杂症候，如兼有痰、湿、热、燥等。内伤咳嗽，精于脏腑辨证，从肺，脾，肾，肝等不同脏腑来辨证论治。
3.2崇尚脾胃学说；强调湿邪与痰湿在咳嗽中的致病作用。脾胃为后天之本，气血生化之源，处中州而灌溉四方，丁氏认为，理虚若舍中土，非正治也。在治疗肺脾两虚咳嗽时，补益过之则生壅滞，非但无助于治病，反增邪气。首要是使脾胃之气舒展，得谷为上策。注重中焦气机之升降，脾升胃降，运化得健，方能使诸虚渐复。他善用甘药益脾，对四君、建中、平胃、二陈诸方剂运用尤精。丁氏认为江南本为湿地，湿为阴邪，湿邪入体内后迁延缠绵，造成湿痰为患，肺脾气机升降失调，以致咳嗽。具体应用在温药和解法，扶土化痰法，培土生金法，补肾健脾法中都有体现。
3.3用药“轻、清、效、廉”。丁氏在临证治疗咳嗽时，遣方用药强调“轻、清、效、廉”，乃丁门家风也。轻者：一为用药剂量轻，二者是指中药的气味轻。肺居上焦，肺为华盖，外邪（风，寒，燥邪）袭肺，宜宣发、清透，选药多如银花，连翘，桑叶，苏叶等轻清之品。清者：是指其用药清简，处方抓主要证治要点，君、臣、佐、使，排列清楚，一般用方为十数味药。效者：用方需求有效，虽方药轻清不重，但还需讲究有效，丁氏用药已取得了很好的临床效果，故其验案得到了后辈的认可。廉者：其方药轻、清、效，药味不多，剂量不重，药价便宜。
4?结语
中医学认为，有声无物谓之咳，有物无声谓之嗽，临床二者常并见，谓之咳嗽。其是临床上的常见多发病，致病因素复杂多样，病机也繁杂难辨，因此，临证时要注重整体观念，内外兼顾，脏腑同调。
《丁甘仁医案》中咳嗽证虽仅25例，但涉及范围广，有外感、内伤、六淫、七情、胎孕、产后等不同方面。笔者有幸师从丁氏传人，详尽收集整理了丁氏及其门人对于咳嗽医案的十三种分类，总结浅析了其治疗咳嗽的经验，在疏散外邪的同时，注重兼治复杂的夹杂症候，对于内伤咳嗽，精于脏腑辨证；注重脾胃学说，强调湿邪与痰湿在咳嗽中的致病作用；处方用药“轻、清、效、廉”。其辨证精细独到，经验丰富实用，值得后人学习和广泛继承。
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作者姓名：董敏靖
简介：作者董敏靖，就职于孙桥社区卫生服务中心中医内科。工作期间跟随孟河丁氏第四代嫡孙丁一谔临诊抄方，打下了良好的实践经验。现任浦东新区中医药协会经方委员会委员及浦东新区中医药协会孟河丁氏学派委员会委员。
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